Endopraktijk Groningen: endodontologie, wortelkanaalbehandelingen en apicale microchirurgie | Formulieren

Verwijsformulier

[ verplichte velden ]

Patiënt naam + voorletters m | v geboortedatum straat + huisnummer postcode + plaats e-mailadres patiënt bsn telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax Medische anamnese ASA bijzonderheden medicatie Anamnese/hulpvraag patiënt Intra-Oraal Onderzoek Zorgrichting dentitie behoud verkorte tandboog afbouw Elementnummer Graag hieronder nader toelichten bijzonderheden temperatuurswisselingen/sensibiliteit percussie palpatie pockets furcatietoegankelijkheid fistel Röntgenologisch onderzoek (verwijzingen zonder röntgenopname kunnen niet in behandeling genomen worden) Bijlage: röntgenfoto('s) Behandelplan voor het element na endodontische behandeling geen (in)directe restauratie anders Diagnose Therapie/vraag Praktijk praktijknaam naam verwijzer e-mailadres verwijzer telefoonnummer datum

Terug