Verwijs uw endopatiënt
050 313 00 64
home
Formulieren
Stel uw vraag
home
Formulieren
Verwijsformulier
[
verplichte velden ]
Patiënt
naam + voorletters
m | v
geboortedatum
straat + huisnummer
postcode + plaats
e-mailadres patiënt
telefoon [vast]
telefoon [mobiel]
fax
Medische anamnese
ASA
bijzonderheden
medicatie
Anamnese/hulpvraag patiënt
Intra-Oraal Onderzoek
Zorgrichting dentitie
behoud
verkorte tandboog
afbouw
Elementnummer
Graag hieronder nader toelichten
bijzonderheden
temperatuurswisselingen/sensibiliteit
percussie
palpatie
pockets
furcatietoegankelijkheid
fistel
Röntgenologisch onderzoek
(verwijzingen zonder röntgenopname kunnen niet in behandeling genomen worden)
Bijlage: röntgenfoto('s)
Behandelplan voor het element na endodontische behandeling
geen
(in)directe restauratie
anders
Diagnose
Therapie/vraag
Praktijk
praktijknaam
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer
telefoonnummer
datum
Gezondheidsvragenlijst
De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.
[
verplichte velden ]
geslacht
m | v
naam + voorletters
geboortedatum
straat en huisnummer
postcode + plaats
e-mailadres
[vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken]
telefoon [vast]
telefoon [mobiel]
fax
beroep / dagelijkse werkzaamheden
burger service nummer [sofinummer]
tandarts [naam + plaats]
mondhygiënist [naam + plaats]
huisarts [naam + plaats]
specialist [naam + plaats]
let op: wilt u zo vriendelijk zijn ons op de hoogte te stellen als in bovenstaande gegevens veranderingen optreden?
1. behandelingsstatus
bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle?
ja | nee
zo ja, waarvoor?
2. medicijngebruik
gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen]
ja | nee
zo ja, welke?
hoeveel per dag?
sinds wanneer?
heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt?
ja | nee
zo ja, welke?
hoeveel per dag?
wanneer?
heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt?
ja | nee
zo ja, welke?
waarvoor?
wanneer?
voor vrouwen: gebruikt u de pil?
ja | nee
3. medische status
heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer?
aangeboren hartafwijking
ja | nee
hartinfarct
ja | nee
wanneer?
hartgeruis/hartklepdefect
ja | nee
wanneer?
pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning
ja | nee
wanneer?
acuut rheuma
ja | nee
wanneer?
rheuma
ja | nee
wanneer?
hoge/lage bloeddruk
ja | nee
wanneer?
asthma/bronchitis
ja | nee
wanneer?
hyperventilatie
ja | nee
wanneer?
thrombose/longembolie
ja | nee
wanneer?
beroerte [hersenbloeding]
ja | nee
wanneer?
haemophilie [bloedziekte]
ja | nee
wanneer?
bloedarmoede
ja | nee
wanneer?
epilepsie
ja | nee
wanneer?
flauwvallen/wegraken
ja | nee
wanneer?
diabetes [suikerziekte]
ja | nee
wanneer?
hepatitis [geelzucht]
ja | nee
wanneer?
geslachtsziekte[s]
ja | nee
wanneer?
aids/hiv-positief
ja | nee
wanneer?
leukemie
ja | nee
wanneer?
schildklierafwijkingen
ja | nee
wanneer?
stress/overspannen
ja | nee
wanneer?
transplantatie, implantatie
ja | nee
wanneer?
maag/darmproblemen
ja | nee
wanneer?
andere ziektes
ja | nee
wanneer?
4. weerstand
heeft u op dit moment een verminderde weerstand?
ja | nee
5. operatieverleden
bent u ooit geopereerd?
ja | nee
zo ja, waarvoor en wanneer?
bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest?
ja | nee
zo ja, waarvoor en wanneer?
bent u ooit bestraald?
ja | nee
zo ja, waarvoor en wanneer?
6. roken
rookt u?
ja | nee
zo ja, hoeveel?
heeft u ooit gerookt?
ja | nee
zo ja, wanneer en hoeveel?
7. overgevoeligheid/allergie
bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica?
ja | nee
zo ja, voor welke?
bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers?
ja | nee
zo ja, voor welke?
bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen?
ja | nee
zo ja, voor welke?
bent u overgevoelig/allergisch voor jodium?
ja | nee
bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen?
ja | nee
zo ja, voor welke
8. andere gevoeligheden
heeft u snel last van blauwe plekken?
ja | nee
heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond?
ja | nee
9. overige reacties
heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts?
ja | nee
10. preventieve bescherming
is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen?
ja | nee
11. zwangerschap
voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger?
ja | nee
zo ja, wanneer verwacht u te bevallen?
12. tenslotte
is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden?
ja | nee
zo ja, wat?
datering
datum
Ik ga akkoord met de
privacyverklaring
van de Parodontologie Praktijk Groningen.
tijdens uw eerste bezoek aan onze praktijk wordt deze lijst met u doorgenomen.
Aanvraag Verwijsformulier 3D Scan
Betreft
naam + voorletters
m | v
geboortedatum
straat
postcode + plaats
telefoon [privé]
telefoon [werk]
e-mailadres patiënt
Ik verzoek bovenvermelde patiënt op te roepen voor een 3D-opname
endodontologie
implantologie
orthodontie
parodontologie
overig
element
regio
Reden aanvraag
3D scan inclusief beoordeling
3D scan exclusief beoordeling
De patiënt is van deze verwijzing op de hoogte en verwacht een oproep
praktijk # (verplicht veld)
naam verwijzer
e-mailadres verwijzer # (verplicht veld)
datum
Over ons
Tandarts-endodontoloog
Assistenten
Administratie
© 2023 Endopraktijk Groningen. Alle rechten voorbehouden.
website gemaakt door
Ton Ensing / EigenZinnig
hosting:
EigenZinnig