Endopraktijk Groningen: endodontologie, wortelkanaalbehandelingen en apicale microchirurgie

Verwijsformulier

[ verplichte velden ]

Patiënt naam + voorletters m | v geboortedatum straat + huisnummer postcode + plaats e-mailadres patiënt bsn telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax Medische anamnese ASA bijzonderheden medicatie Anamnese/hulpvraag patiënt Intra-Oraal Onderzoek Zorgrichting dentitie behoud verkorte tandboog afbouw Elementnummer Graag hieronder nader toelichten bijzonderheden temperatuurswisselingen/sensibiliteit percussie palpatie pockets furcatietoegankelijkheid fistel Röntgenologisch onderzoek (verwijzingen zonder röntgenopname kunnen niet in behandeling genomen worden) Bijlage: röntgenfoto('s) Behandelplan voor het element na endodontische behandeling geen (in)directe restauratie anders Diagnose Therapie/vraag Praktijk praktijknaam naam verwijzer e-mailadres verwijzer telefoonnummer datum

Gezondheidsvragenlijst

De algemene gezondheid, medicijngebruik of leefgewoonten kunnen een invloed hebben op het ontstaan of de behandeling van tandvleesproblemen. Het is daarom van groot belang dat wij hiervan tevoren op de hoogte zijn. Wilt u daarom onderstaande vragenlijst zorgvuldig invullen? Vragen die onduidelijk zijn of waarop u geen antwoord kunt geven mag u open laten. De tandarts-parodontoloog zal deze vragen met u bespreken wanneer u voor de eerste keer in de praktijk komt. Vanzelfsprekend worden uw gegevens vertrouwelijk behandeld.

[ verplichte velden ]

geslacht m | v naam + voorletters geboortedatum straat en huisnummer postcode + plaats e-mailadres [vul het e-mailadres in waarop we u kunnen bereiken] telefoon [vast] telefoon [mobiel] fax beroep / dagelijkse werkzaamheden burger service nummer [sofinummer] tandarts [naam + plaats] mondhygiënist [naam + plaats] huisarts [naam + plaats] specialist [naam + plaats] bent u momenteel onder medische behandeling of onder controle? ja | nee zo ja, waarvoor? gebruikt u op dit moment medicijnen? [nb ook pijnstillers noemen] ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? sinds wanneer? heeft u in het verleden gedurende lange tijd medicijnen gebruikt? ja | nee zo ja, welke? hoeveel per dag? wanneer? heeft u in de afgelopen 12 maanden antibiotica gebruikt? ja | nee zo ja, welke? waarvoor? wanneer? voor vrouwen: gebruikt u de pil? ja | nee heeft u één van de volgende ziektes of problemen [gehad]? zo ja, wanneer?

aangeboren hartafwijking ja | nee

hartinfarct ja | nee wanneer? hartgeruis/hartklepdefect ja | nee wanneer? pijn/knellend gevoel in de borst bij inspanning ja | nee wanneer? acuut rheuma ja | nee wanneer? rheuma ja | nee wanneer? hoge/lage bloeddruk ja | nee wanneer? asthma/bronchitis ja | nee wanneer? hyperventilatie ja | nee wanneer? thrombose/longembolie ja | nee wanneer? beroerte [hersenbloeding] ja | nee wanneer? haemophilie [bloedziekte] ja | nee wanneer? bloedarmoede ja | nee wanneer? epilepsie ja | nee wanneer? flauwvallen/wegraken ja | nee wanneer? diabetes [suikerziekte] ja | nee wanneer? hepatitis [geelzucht] ja | nee wanneer? geslachtsziekte[s] ja | nee wanneer? aids/hiv-positief ja | nee wanneer? leukemie ja | nee wanneer? schildklierafwijkingen ja | nee wanneer? stress/overspannen ja | nee wanneer? transplantatie, implantatie ja | nee wanneer? maag/darmproblemen ja | nee wanneer? andere ziektes ja | nee wanneer? heeft u op dit moment een verminderde weerstand? ja | nee bent u ooit geopereerd? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? bent u ooit bestraald? ja | nee zo ja, waarvoor en wanneer? rookt u? ja | nee zo ja, hoeveel? heeft u ooit gerookt? ja | nee zo ja, wanneer en hoeveel? bent u overgevoelig/allergisch voor antibiotica? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor pijnstillers? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor andere geneesmiddelen? ja | nee zo ja, voor welke? bent u overgevoelig/allergisch voor jodium? ja | nee

bent u overgevoelig/allergisch voor andere stoffen? ja | nee zo ja, voor welke heeft u snel last van blauwe plekken? ja | nee

heeft u ooit een lange nabloeding gehad na het trekken van tanden/kiezen of na een andere behandeling in de mond? ja | nee heeft u wel eens een abnormale reactie gehad op een plaatselijke verdoving, bijvoorbeeld bij de tandarts? ja | nee is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen? ja | nee voor vrouwen: bent u op dit moment zwanger? ja | nee zo ja, wanneer verwacht u te bevallen? is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat belangrijk is om nog te vermelden? ja | nee zo ja, wat? datum Ik ga akkoord met de privacyverklaring van de Parodontologie Praktijk Groningen.

Aanvraag Verwijsformulier 3D Scan